association des professeurs de biologie

  Formulaire d'inscription

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Type d'opération Nouvelle affiliation      Mise à jour des données
 
Intitulé
NOM (jeune fille, puis épouse)
Prénom
Date de naissance Lieu
Numéro national (personnes physiques uniquement)
Rue No Bte
Code postal Localité
Pays
Téléphone Fax
E-mail
J'enseigne (branche)
au niveau
à l'école (nom)
(rue) No Bte
(code postal) Localité
(téléphone école) Fax
(E-mail école)
du réseau
et je suis
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je verse ma cotisation au compte Probio : BE33 0682 0395 4146 (BIC : GKCCBEBB)
j'attends un formulaire de domiciliation de cotisation
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22/01/12